阿米替林
Amitriptyline
TCA（三环类抗抑郁药） · 慢性疼痛辅助药
- 慢性神经痛经典药
- 极强镇静催眠
- 极高抗胆碱能(口干便秘)
- 心脏毒性(致死量低)
- 体位性低血压
- 脏药(Dirty Drug)
10-28h
95%
CYP2D6 , 2C19
靶点雷达图
结合强度 0–10，点击靶点名称可跳转对应词条
临床实战笔记
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慢性疼痛辅助用药
极低剂量（10-25mg）即可缓解神经病理性疼痛、纤维肌痛并预防偏头痛，是神经病理性疼痛的经典一线药物之一。其镇痛作用独立于抗抑郁作用，且起效比抗抑郁更快（数天 vs 数周）。注意新一代指南中度洛西汀、普瑞巴林等也属一线，阿米替林因抗胆碱能副作用在老年人中并非首选。
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极高致死性与心脏毒性
过量服用极其危险（常作为冲动自杀工具）。可引起致死性的心律失常、QTc延长和难治性低血压。有严重心血管病史或近期心梗患者绝对禁用。
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脏药（Dirty Drug）的典型
市场与处方信息
- 价格 / 供应
- $
- 医保状态
- 医保目录
- 妊娠分级
- 待查
概况
阿米替林（Amitriptyline）是精神药理学历史上最具代表性的三环类抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants, TCAs）之一。该药物于1960年首次合成，并于1961年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。在选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）问世之前的数十年间，阿米替林曾是全球治疗重度抑郁障碍（MDD）的绝对主力与“金标准”药物之一。
从临床地位和影响力来看，阿米替林的发展史是一部典型的“老药新用”史。随着SSRIs和SNRIs等安全性更高、耐受性更好的新型抗抑郁药的普及，阿米替林因其显著的抗胆碱能副作用、强镇静作用以及过量时的致命性心脏毒性，在抑郁症的常规治疗中已退居二线或三线。然而，这并未终结它的临床生命。相反，凭借其对中枢神经系统多靶点的广泛调节作用，阿米替林在慢性疼痛管理（如神经病理性疼痛、纤维肌痛）、偏头痛预防、功能性胃肠病（如肠易激综合征）以及顽固性失眠等领域焕发了巨大的生机，成为跨越精神科、神经内科、疼痛科和消化科的经典跨界药物。
重要里程碑事件包括：阿米替林被世界卫生组织（WHO）列入《基本药物标准清单》，确立了其在全球医疗体系中不可或缺的基础地位；近年来，多项国际疼痛管理指南（如NICE指南）将其列为神经病理性疼痛的一线治疗药物。当前的使用现状呈现出“精神科使用减少，非精神科使用激增”的特点，且在非精神科领域多采用低剂量（10-50mg/d）策略，以在疗效与耐受性之间取得最佳平衡。
临床适应症
| 适应症 | NMPA批准 | FDA批准 | EMA批准 | 证据等级 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 重度抑郁障碍 (MDD) | A | 曾为一线，现多为二/三线或难治性抑郁症用药 | |||
| 神经病理性疼痛 | A | 广泛的超说明书用药，多国疼痛指南推荐为一线 | |||
| 偏头痛预防 | A | 广泛的超说明书用药，神经内科常用 | |||
| 纤维肌痛综合征 | A | 超说明书用药，常作为基础治疗药物 | |||
| 肠易激综合征 (IBS) | B | 超说明书用药，尤其适用于腹泻型及伴有疼痛者 | |||
| 慢性失眠障碍 | C | 超说明书用药，利用其强镇静副作用，需警惕次日宿醉效应 | |||
| 儿童夜间遗尿症 | B | 历史用法，现多被去氨加压素或安全性更高的药物替代 |
注：NMPA（中国国家药品监督管理局）早期批准的说明书较为简略，主要适应症集中于抑郁症；但在中国临床实践中，其在疼痛和消化领域的超说明书使用已获得相关专科共识的广泛认可。
药物代谢和服药方式
表1: 剂型与用法用量
| 剂型 | 规格 | 起始剂量 | 目标剂量 | 最大剂量 | 服用时间 | 特殊说明 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 普通片剂 | 10mg, 25mg, 50mg | 抑郁症: 25-50mg/d 疼痛/失眠: 10-25mg/d | 抑郁症: 100-150mg/d 疼痛/失眠: 25-75mg/d | 门诊: 150mg/d 住院: 300mg/d | 睡前单次服用 | 因具有强镇静作用，强烈建议睡前1-2小时服用；需缓慢滴定以耐受副作用。老年人起始剂量减半。 |
| 注射液 | 10mg/2ml | 20-30mg/次，每日4次 | 视病情转口服 | 150mg/d | 肌肉注射 | 仅用于严重抑郁且拒绝口服的住院患者，现已极少使用。 |
表2: 药代动力学参数
| 参数 | 数值 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 生物利用度 | 30% - 60% | 存在显著的首过效应，个体差异大，导致相同剂量下不同患者的血药浓度差异显著。 |
| 达峰时间 | 约 4h | 睡前服用后，血药浓度峰值出现在睡眠期间，有助于维持睡眠，但次日清晨可能存在残留镇静（宿醉感）。 |
| 半衰期 | 10 - 28h | 支持每日一次给药（通常睡前）。半衰期较长，停药时需逐渐减量以避免撤药综合征。 |
| 蛋白结合率 | 约 95% | 高度结合血浆蛋白。在药物过量中毒时，血液透析或腹膜透析无法有效清除体内的阿米替林。 |
| 分布容积 | 5 - 10 L/kg | 脂溶性极高，广泛分布于组织（包括大脑和心脏）中，这也是其心脏毒性难以通过透析逆转的原因。 |
| 稳态时间 | 5 - 7 天 | 调整剂量后需等待约一周才能评估该剂量的稳定血药浓度和部分耐受情况。 |
药物机制
受体结合谱（Ki）
| 受体 | H1 | SERT | 5-HT2C | 5-HT2A | M1 | α1A | NET | D2 | α2A | DAT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ki (nM) | 1.1 | 3.5 | 5.0 | 17 | 18 | 24 | 25 | 140 | 500 | > 1000 |
| 作用类型 | 拮抗 | 再摄取抑制 | 拮抗 | 拮抗 | 拮抗 | 拮抗 | 再摄取抑制 | 弱拮抗 | 弱拮抗 | 无实际活性 |
注：Ki 为解离常数，数值越小亲和力越强——小于 1 nM 为极高亲和力，1–10 nM 为高，10–100 nM 为中等，100–1000 nM 为低，大于 1000 nM 通常无实际结合意义；「无数据」表示暂无可靠的实验室公开数据。作用类型指药物在受体的内在活性：完全激动、部分激动、拮抗、反向激动等。
阿米替林的药理学特征可以用“广谱”和“多靶点”来形容。在Stahl精神药理学中，TCAs常被比喻为“含有五种不同药物的复方制剂”，这正是其疗效广泛但副作用繁多的根本原因。
1. 核心抗抑郁与镇痛机制：单胺再摄取抑制 阿米替林主要通过阻断突触前膜的5-羟色胺转运体（SERT）和去甲肾上腺素转运体（NET），抑制这两种神经递质的再摄取，从而提高突触间隙中5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的浓度。
- 与疗效的关联：在抑郁症中，5-HT和NE的提升可改善情绪、动力和快感缺失。在慢性疼痛（如神经病理性疼痛）中，脊髓下行抑制通路高度依赖5-HT和NE。阿米替林通过增强这一通路的信号传导，发挥独立于抗抑郁作用的强大中枢镇痛效果。值得注意的是，其镇痛起效剂量（10-75mg）远低于抗抑郁剂量（100-300mg），且镇痛起效时间（几天到一周）也快于抗抑郁起效时间（2-4周）。
2. 广泛的受体拮抗作用（副作用的主要来源） 阿米替林对多种受体具有高亲和力的拮抗作用，这也是其标签中“强镇静”和“抗胆碱能副反应重”的机制来源：
- 组胺H1受体拮抗：导致强烈的镇静、嗜睡以及体重增加。这是其被超说明书用于治疗失眠的机制，也是导致患者依从性下降的主要副作用。
- 毒蕈碱型乙酰胆碱受体（M1为主）拮抗：引起经典的抗胆碱能综合征，包括口干、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速以及认知/记忆损害。在老年人中，这极易诱发谵妄。
- α1-肾上腺素能受体拮抗：导致血管扩张，引起体位性低血压（直立性低血压）和反射性心动过速，增加跌倒风险。
- 5-HT2A与5-HT2C受体拮抗：部分参与了其改善睡眠结构和抗焦虑的效应，但也可能与体重增加有关。
3. 离子通道阻滞作用（毒性机制） 阿米替林能阻滞电压门控钠通道（VSSC）。在治疗剂量下，这可能轻微参与了其对神经病理性疼痛的缓解；但在药物过量时，钠通道阻滞会导致心脏传导阻滞、QRS波群增宽、致命性心律失常（如尖端扭转性室速）甚至心脏骤停。这是阿米替林过量致死率极高的核心机制。
代谢途径和药物相互作用
阿米替林在肝脏中进行广泛代谢。其主要活性代谢产物为去甲替林（Nortriptyline），去甲替林本身也是一种具有强效NET抑制作用的TCA。
代谢途径表
| CYP酶 | 作用类型 | 临床意义 |
|---|---|---|
| CYP2C19 | 主要代谢 (N-脱甲基化) | 将阿米替林转化为活性代谢物去甲替林。CYP2C19多态性（如慢代谢者）会导致阿米替林原型药物蓄积，增加副作用。 |
| CYP2D6 | 主要代谢 (羟基化) | 负责阿米替林和去甲替林的羟基化清除。CYP2D6是精神科药物DDI的重灾区，合并CYP2D6抑制剂极易导致TCA中毒。 |
| CYP3A4 | 次要代谢 | 参与部分脱甲基化过程。强效CYP3A4诱导剂或抑制剂会轻度影响其血药浓度。 |
| CYP1A2 | 次要代谢 | 参与代谢。吸烟（CYP1A2诱导剂）可能轻微降低阿米替林血药浓度。 |
重要药物相互作用
| 联合用药 | 相互作用机制 | 临床后果 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) | 协同增加突触间隙5-HT和NE浓度 | 致命性5-羟色胺综合征、高血压危象 | 绝对禁忌。两药交替使用时必须有至少14天的洗脱期。 |
| CYP2D6强抑制剂 (如氟西汀、帕罗西汀、安非他酮) | 抑制阿米替林及其活性代谢物的清除 | 阿米替林血药浓度成倍升高，导致严重抗胆碱能毒性、心脏毒性甚至癫痫发作 | 避免联用。如必须联用，需大幅降低阿米替林剂量，并进行治疗药物监测(TDM)和心电图监测。 |
| 中枢神经系统抑制剂 (酒精、苯二氮䓬类、Z药) | 药效学协同作用 (增强中枢抑制) | 极度镇静、呼吸抑制、运动协调能力受损 | 严禁服药期间饮酒。联用镇静催眠药时需谨慎，警惕跌倒风险。 |
| 抗胆碱能药物 (如苯海索、奥氮平、氯氮平、抗组胺药) | 药效学协同作用 (叠加M受体阻断) | 严重的口干、麻痹性肠梗阻、尿潴留、急性闭角型青光眼、谵妄 | 尽量避免叠加使用具有抗胆碱能特性的药物，尤其是老年患者。 |
| QTc延长药物 (如齐拉西酮、大环内酯类抗生素、胺碘酮) | 协同影响心脏离子通道 | QTc间期显著延长，增加尖端扭转性室速(TdP)风险 | 避免联用。必须联用时需密切监测心电图(ECG)和电解质(钾、镁)。 |
不良反应
⚠️ 黑框警告
自杀意念和行为：与所有抗抑郁药一样，阿米替林在儿童、青少年和年轻成人（24岁及以下）中可能增加自杀意念和自杀行为的风险。在治疗初期和剂量调整期间需密切监测临床恶化、异常行为变化和自杀风险。注意：阿米替林未被批准用于儿童抑郁症的治疗。
常见不良反应 (>10%)
- 口干、便秘、视物模糊 (>20%) - 机制：M1受体阻断。处理建议：多饮水、嚼无糖口香糖、增加膳食纤维摄入；严重便秘可使用渗透性泻药。
- 镇静、嗜睡、疲劳 (>20%) - 机制：H1受体阻断。处理建议：将全天剂量集中在睡前服用；避免驾驶或操作危险机械。
- 体重增加 (10-20%) - 机制：H1和5-HT2C受体阻断导致食欲增加和代谢改变。处理建议：饮食控制、增加运动；必要时更换药物。
- 窦性心动过速 (>10%) - 机制：M1受体阻断（迷走神经抑制）及NE浓度升高。处理建议：监测心率，必要时减量或使用β受体阻滞剂对症处理。
偶见不良反应 (1-10%)
- 体位性低血压、头晕 - 机制：α1受体阻断。处理建议：嘱患者缓慢改变体位（如从卧位到坐位、站位），老年人需防跌倒。
- 排尿困难/尿潴留 - 机制：M1受体阻断导致逼尿肌松弛。处理建议：前列腺肥大患者慎用，发生尿潴留需停药或导尿。
- 性功能障碍 - 机制：5-HT浓度升高及抗胆碱能作用。处理建议：剂量调整或换用不影响性功能的药物。
- 多汗 - 机制：去甲肾上腺素能系统激活。处理建议：对症处理，保持皮肤清洁。
罕见但严重不良反应 (<1%)
- 心脏毒性（心律失常、传导阻滞） - 机制：钠通道阻滞。在原有心脏病患者或药物过量时极易发生，表现为QRS增宽、QTc延长。
- 癫痫发作 - 机制：降低癫痫发作阈值。剂量依赖性，既往有癫痫史者风险更高。
- 麻痹性肠梗阻 - 机制：严重的肠道抗胆碱能效应。表现为剧烈腹痛、无排便排气，属急症。
- 急性闭角型青光眼发作 - 机制：瞳孔散大导致房角关闭。窄角型青光眼患者绝对禁忌。
监测要求表
| 监测项目 | 基线 | 随访频率 | 异常处理 |
|---|---|---|---|
| 心电图 (ECG) | >50岁或有心脏病史者必须做 | 剂量大幅调整后，或出现心悸/晕厥时 | 若出现QRS增宽或QTc显著延长，需立即减量或停药，并请心内科会诊。 |
| 血压和心率 | 所有患者 | 每次随访（尤其关注立卧位血压） | 发生严重体位性低血压时需减量，指导防跌倒。 |
| 体重/BMI | 所有患者 | 每月一次 | 显著增重时需进行饮食干预或评估代谢指标。 |
| 自杀风险评估 | 所有抑郁症患者 | 治疗前几个月内密切监测 | 发现自杀意念增强需立即干预，必要时住院，严格控制患者手中的药量以防吞药自杀。 |
指南定位
阿米替林在不同学科的指南中呈现出截然不同的定位：
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中国精神障碍诊疗指南 / APA（美国精神医学学会）指南：在重度抑郁障碍（MDD）的治疗中，阿米替林及其他TCAs已被降级为二线或三线推荐。这并非因为其疗效不佳（事实上，对于某些伴有严重躯体症状或住院的重度抑郁患者，阿米替林的疗效可能优于SSRIs），而是因为其极差的耐受性和过量致死的高风险。目前仅推荐用于对SSRIs/SNRIs治疗无效的难治性抑郁症患者
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NICE指南（英国国家卫生与临床优化研究所）/ IASP（国际疼痛研究协会）：在神经病理性疼痛（如糖尿病性周围神经痛、带状疱疹后遗神经痛）的管理中，阿米替林被强烈推荐为一线治疗药物（与普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀并列）。
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神经内科偏头痛指南：多国指南将其列为偏头痛预防性治疗的一线或A级推荐药物。
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ACG（美国胃肠病学院）指南：对于肠易激综合征（IBS），尤其是腹泻型（IBS-D）及伴有明显腹痛的患者，阿米替林等TCAs被推荐用于缓解整体症状和腹痛（利用其抗胆碱能减缓肠道蠕动及中枢镇痛作用）。
理想病人
鉴于阿米替林的药理学特性，最能从该药物中获益且风险最低的患者通常具备以下特征：
| 维度 | 理想特征 |
|---|---|
| 诊断特征 | 患有神经病理性疼痛、偏头痛、纤维肌痛或腹泻型肠易激综合征；或作为难治性抑郁症的后备选择。 |
| 症状特征 | 伴有严重的失眠（入睡困难或早醒）、明显的躯体疼痛症状、食欲减退或体重减轻的患者。 |
| 代谢特征 | 体重正常或偏瘦（可耐受或获益于其增重副作用）。 |
| 合并症 | 无心血管疾病（心电图正常）、无前列腺肥大、无闭角型青光眼、无癫痫史。 |
| 既往治疗 | 对SSRIs/SNRIs疗效不佳，或无法负担昂贵新型镇痛药物的患者（阿米替林极其经济）。 |
| 用药依从性 | 依从性好，无冲动控制障碍或高自杀风险（确保不会发生蓄意过量吞服）。年龄最好在65岁以下（避免老年人抗胆碱能谵妄和跌倒）。 |
患者教育
Q1: 这个药什么时候起效？ A: 这取决于您用它来治疗什么。如果您是用它来改善睡眠，通常服药当晚或几天内就会见效；如果是用于缓解神经痛或偏头痛预防，通常需要1到2周开始感觉到疼痛减轻；如果是用于治疗抑郁症，则需要耐心等待2到4周，甚至更长时间才能看到情绪的全面改善。
Q2: 医生给我开这个药治神经痛/胃肠病，但我看说明书上写的是“抗抑郁药”，我是不是得了抑郁症？ A: 不是的。虽然阿米替林最早是作为抗抑郁药上市的，但医学界发现它在很低的剂量下（通常是抗抑郁剂量的五分之一到三分之一）就能非常有效地调节神经传递，从而阻断疼痛信号或安抚敏感的胃肠道。这是非常普遍且符合国际指南的常规用法，并不意味着您有精神心理问题。
Q3: 吃了这个药觉得特别口干、便秘，该怎么办？ A: 这是阿米替林最常见的副作用。对于口干，建议您随身携带水壶少量多次饮水，或者咀嚼无糖口香糖来刺激唾液分泌，注意保持口腔卫生以防龋齿。对于便秘，请增加饮食中的蔬菜水果和粗粮比例，多喝水，适当运动；如果几天不排便，请联系医生，可能需要开具一些温和的通便药物。通常这些副作用在身体适应几周后会有所减轻。
Q4: 为什么医生强调一定要睡前吃？ A: 因为阿米替林有很强的镇静和催眠作用，吃完后会让人感到困倦。睡前1-2小时服用不仅可以帮助您获得更好的睡眠，还能让最强烈的困倦感发生在您睡觉的时候，从而减少白天头晕、嗜睡对工作和生活的影响。
Q5: 早上起床觉得头晕，是怎么回事？ A: 这可能是药物引起的“体位性低血压”（猛然站起时血压突然下降）。建议您早上醒来后，先在床上坐1-2分钟，然后再慢慢站起来。半夜如果需要起床上厕所，也一定要动作缓慢，扶好墙壁，防止跌倒。
Q6: 可以突然停药吗？ A: 绝对不可以。 突然停药可能会导致严重的“撤药反应”，表现为恶心、呕吐、头痛、浑身发冷、极度烦躁和失眠反弹。如果您觉得症状好转想要停药，必须在医生的指导下，花费几周的时间逐渐减少剂量。
Q7: 服药期间可以喝酒吗？ A: 严禁饮酒。 酒精会与阿米替林产生强烈的叠加反应，导致极度的昏睡、呼吸减慢，甚至可能引发危险的昏迷。同时，服药期间也应避免饮用大量浓茶或咖啡，以免影响药效或加重心悸。
Q8: 这个药放在家里有什么特别需要注意的吗？ A: 极其重要的一点：必须将阿米替林放在儿童绝对接触不到的地方，并由家属妥善保管。 阿米替林如果一次性大量误服，会对心脏产生致命的毒性，非常危险。如果您近期情绪极度低落，有伤害自己的想法，请务必让家人代为保管药物，每次只给您当天的剂量。