艾司氯胺酮

Esketamine

快速起效抗抑郁药

  • 快速抗抑郁
  • 难治性抑郁
  • 解离风险
  • 升压监测
半衰期 (T1/2)

7-12h

蛋白结合率

43-45%

主要代谢途径

CYP2B6 （主）, CYP3A4

靶点雷达图

结合强度 0–10，点击靶点名称可跳转对应词条

NMDA D2 5-HT2A H1 M1 α1

临床实战笔记

  • 急诊监护与解离反应

    给药后常有一过性感知扭曲、漂浮感等解离症状与镇静；必须在医疗机构内由医护监护至少2小时，评估达标后方可离开。

  • 一过性血压飙升

    给药后40分钟左右收缩压常升高20-40 mmHg，未控制的高血压、动脉瘤或血管畸形患者属于绝对禁忌。

  • 数小时内起效

    数小时内改善抑郁症状；但说明书未证实其降低自杀风险，不能替代防自杀危机干预。

  • 给药前准备与联合用药

    为预防恶心呕吐致误吸，喷鼻前须禁食2小时、禁水30分钟；本药不可单药维持，临床须与口服抗抑郁药联合使用。

市场与处方信息

价格 / 供应
$$$ (高价原研)
医保状态
自费
妊娠分级
C类 (孕期不推荐)

概况

艾司氯胺酮（Esketamine）是外消旋氯胺酮（Ketamine）的S-(+)对映异构体。外消旋氯胺酮自20世纪60年代合成并作为静脉麻醉剂使用；2000年Berman等人首次发表随机双盲试验证实低剂量氯胺酮具有快速抗抑郁作用。强生公司（Janssen）随后开发了艾司氯胺酮鼻喷雾剂（商品名：Spravato），旨在通过靶向递送降低麻醉用药负荷并提高对NMDA受体的亲和力。

美国FDA于2019年3月通过优先审评批准艾司氯胺酮鼻喷剂上市，联合口服抗抑郁药用于治疗难治性抑郁症（TRD）；2020年8月，FDA进一步批准其用于伴有急性自杀意念或行为的重度抑郁症（MDSI）。欧洲EMA于2019年12月批准TRD适应症。中国国家药品监督管理局（NMPA）于2023年4月正式批准其用于伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者以快速缓解抑郁症状。截至目前，NMPA尚未正式批准其用于成人难治性抑郁症（TRD）。

艾司氯胺酮代表了一种不同于传统单胺类递质途径的新机制抗抑郁药，主要基于谷氨酸能神经传递与突触可塑性调节。当前，该药在欧美及中国均被严格监管（美国受REMS系统限制，中国按第一类精神药品管理），必须由患者在专业医务人员的直接监督下于医疗机构内自行给药，并接受至少2小时的临床监测，严禁外带居家使用。

临床适应症

适应症NMPA批准FDA批准EMA批准证据等级备注
伴有急性自杀意念或行为的重度抑郁症（快速缓解抑郁症状）I级NMPA于2023年4月批准；必须与新启用的口服抗抑郁药联合使用；本品在预防自杀或减少自杀意念/行为方面的有效性尚未确立，不排除住院与危机干预必要性
难治性抑郁症（TRD）I级国内属于超说明书用药；FDA/EMA批准定义为当前发作中对至少两种不同机制口服抗抑郁药足量足疗程反应不佳
双相情感障碍抑郁发作伴急性自杀倾向II级超说明书用法；存在诱发躁狂/轻躁狂风险，缺乏大型III期RCT支持
创伤后应激障碍（PTSD）II级超说明书用法；部分小样本RCT探索快速缓解创伤再体验及侵入症状
难治性强迫症（OCD）III级超说明书用法；少数病例探索与小样本开放试验，循证证据尚不充分

药物代谢和服药方式

表1: 剂型与用法用量

剂型规格起始剂量目标剂量最大剂量服用时间特殊说明
鼻喷雾剂28 mg/支（每支递送2喷，每鼻孔各1喷）TRD: 56 mg（2支）；MDSI: 84 mg（3支，耐受不良可减为56 mg）TRD: 56–84 mg；MDSI: 84 mg84 mg（3支）医疗机构内日间给药，两次装置间需间隔5分钟必须在医护监护下给药；用药前禁食2小时、禁饮30分钟以防恶心呕吐；MDSI推荐疗程严格为4周
盐酸艾司氯胺酮注射液2 ml:50 mg / 20 ml:200 mg0.5–1 mg/kg（静脉麻醉诱导）依麻醉深度个体化调节依临床麻醉方案临床手术期间使用注射剂型在中国仅获批用于临床麻醉诱导与维持、术后镇痛，精神科属超说明书用药

表2: 药代动力学参数

参数数值临床意义
生物利用度48%–50%（鼻喷途径）鼻腔给药绕过部分肝脏首关消除，吸收迅速且一致性高
达峰时间20–40 min血药浓度达峰迅速，与解离症状和血压升高的发生时间高度重合
半衰期7–12 h（消除半衰期）终末消除较快，但下游突触可塑性改变带来的疗效可维持数天至数周
蛋白结合率43%–45%中等偏低，受血清白蛋白水平波动影响小，极少发生置换型药物相互作用
分布容积700–800 L脂溶性高，广泛分布于中枢神经系统及全身组织
稳态时间不适用（间歇性给药）临床采用每周1–2次间歇给药策略，不依赖维持稳态血药浓度发挥长效作用

药物机制

受体结合谱（Ki）

受体NMDA (PCP位点)μ-阿片 (MOR)κ-阿片 (KOR)σ15-HT转运体 (SERT)多巴胺转运体 (DAT)去甲肾上腺素转运体 (NET)5-HT2AD2
Ki (nM)300–7001100028000>10000>10000>10000>10000>10000>10000
作用类型非竞争性拮抗极弱激动极弱激动极弱结合极弱抑制极弱抑制极弱抑制无显著活性无显著活性

注：Ki 为解离常数，数值越小亲和力越强——小于 1 nM 为极高亲和力，1–10 nM 为高，10–100 nM 为中等，100–1000 nM 为低，大于 1000 nM 通常无实际结合意义；「无数据」表示暂无可靠的实验室公开数据。作用类型指药物在受体的内在活性：完全激动、部分激动、拮抗、反向激动等。

1. 谷氨酸能突触爆发与去抑制假说 艾司氯胺酮对NMDA受体的亲和力约为左旋氯胺酮（R-氯胺酮）的3–4倍。在亚麻醉剂量下，它被认为优先阻断大脑前额叶皮层（PFC）和海马区GABA能抑制性中间神经元上的NMDA受体。这种阻断作用减弱了对兴奋性锥体神经元的抑制，产生“去抑制效应”，从而促使突触间隙谷氨酸发生爆发性短暂释放。

2. AMPA受体活化与神经营养级联假说 爆发释放的谷氨酸主要激活突触后膜的AMPA受体，引起膜去极化并激活电压门控钙通道（VGCC）。钙内流进一步触发脑源性神经营养因子（BDNF）的胞吐释放，BDNF与其受体TrkB结合后激活下游胞内mTORC1及Akt信号通路。临床前研究显示其有望促进突触骨架蛋白（如PSD-95、Synapsin-1）合成及树突棘结构重塑，理论上可能有助于改善慢性应激引发的突触损伤。

3. 解离反应与次级神经回路调节 NMDA受体在丘脑-皮质通路的感觉信息整合与门控中起关键作用。未结合状态下的受体被阻断后，感觉传入信号在皮质层面的整合被暂时扰乱，产生特征性的解离症状（人格解体、现实解体、时间知觉改变）。此外，部分研究发现阿片受体拮抗剂（如纳洛酮）可削弱其部分急性抗抑郁效应，提示内源性神经调控网络在整体药理效应中可能存在间接协同。

代谢途径和药物相互作用

代谢途径表

CYP酶作用类型临床意义
CYP2B6主要代谢酶负责艾司氯胺酮脱甲基转化为去甲艾司氯胺酮（noresketamine）的主要通路
CYP3A4主要协同酶与CYP2B6协同介导主要代谢产物的生成，受CYP3A4强效抑制剂与诱导剂影响
CYP2C9 / CYP2C19次要代谢酶参与微量代谢分支，在正常生理状态下对总体药物清除率贡献有限

重要药物相互作用

联合用药相互作用机制临床后果处理建议
中枢神经系统抑制剂（苯二氮䓬类、阿片类、乙醇）药效学协同抑制中枢神经系统加重镇静、精神运动迟滞及呼吸抑制风险，可能减弱抗抑郁起效强度给药前数小时避免使用短效镇静剂；给药当天严禁饮酒；密切监护镇静深度
精神兴奋剂（安非他命、哌甲酯、莫达非尼）药效学交感神经协同兴奋叠加引起收缩压与舒张压严重飙升、心动过速、心律失常给药当天鼻喷治疗前停用早晨的精神兴奋剂，待心血管状态恢复后再恢复用药
单胺氧化酶抑制剂（MAOI）药效学相互作用，去甲肾上腺素能张力升高理论上存在加重心血管升压反应甚至高血压危象的潜在风险说明书通常建议慎用或给药当天严密监测血压，必要时暂停当天MAOI剂量
CYP3A4 / CYP2B6强诱导剂（利福平、卡马西平、圣约翰草）药动学诱导：加速艾司氯胺酮在肝脏的消除艾司氯胺酮血药浓度显著降低（AUC可下降50%以上），导致疗效大幅降低需评估抗抑郁疗效；根据临床应答调整给药剂量，或尽可能避免合用强诱导剂
CYP3A4 / CYP2B6强抑制剂（酮康唑、克拉霉素、利托那韦）药动学抑制：减慢代谢消除艾司氯胺酮暴露量中度升高，可能增加解离、镇静与升压不良反应的发生率密切监测给药后2小时内的镇静程度与心血管生命体征，必要时减少单次给药量

不良反应

⚠️ 黑框警告

  • 镇静与解离风险：给药后可能发生严重镇静甚至意识丧失，以及知觉、认知、时间感严重扭曲等解离反应。
  • 滥用与误用风险：作为NMDA受体拮抗剂，具有中枢依赖潜力与滥用倾向。
  • 受限分发系统（REMS）：在美国仅能在认证医疗机构内由专业医护监督下给药，患者不可将药物带离医院；在中国按第一类精神药品严格管理。
  • 自杀意念与行为加重风险：与所有抗抑郁药一致，需密切防范儿童及24岁以下年轻成年患者在治疗初期出现自杀倾向反常恶化的风险。
  • 疗效限制声明：本品在预防自杀或减少自杀意念/行为方面的有效性尚未得到证实。即使患者在使用本品后抑郁症状有所改善，亦不可替代精神科住院或标准危机干预措施。

常见不良反应 (>10%)

  • 解离症状 (61%–75%)：知觉歪曲、人格解体、现实解体或时间感减慢。机制为丘脑-皮质通路NMDA受体阻断。处理：给药前充分宣教，提供安静、光线柔和的环境；通常在给药后40分钟达峰，1.5小时内完全自愈，极罕见需药物干预。
  • 头晕 (30%–45%)：前庭功能及中枢神经传导暂时紊乱。机制为中枢受体阻断与血流动力学波动。处理：给药后保持仰卧或半卧位，避免突然起身走动。
  • 恶心与呕吐 (25%–30%)：脑干催吐化学感受区刺激及苦味药液顺咽部流下。机制为中枢兴奋与胃肠道反射。处理：用药前2小时严格禁食、半小时禁饮；剧烈者可在给药前半小时预防性使用昂丹司琼等止吐药。
  • 镇静与嗜睡 (15%–25%)：广泛皮质抑制效应。机制为亚麻醉剂量的中枢神经抑制。处理：监测Ramsay镇静评分；若出现深度镇静，保持呼吸道通畅并持续吸氧监测。
  • 一过性血压升高 (10%–20%)：收缩压平均升高10–20 mmHg，舒张压升高5–10 mmHg。机制为交感神经末梢去甲肾上腺素再摄取抑制及间接释放增加。处理：给药前血压超标（>140/90 mmHg）者应暂缓给药；通常在给药后40分钟达到峰值，2小时内自行回落。

偶见不良反应 (1-10%)

  • 焦虑与烦躁不安 (5%–9%)：解离体验引发的次发性恐惧或交感神经过度激活。
  • 感觉减退与口周麻木 (4%–8%)：轻微外周或中枢感觉传入阻断。
  • 构音障碍与步态不稳 (3%–6%)：小脑共济功能及运动皮质短时受抑制。
  • 心动过速 (3%–5%)：交感神经过度激活所致窦性心动过速。
  • 咽部不适与味觉倒错 (2%–5%)：鼻腔给药后药液回流咽喉刺激黏膜。

罕见但严重不良反应 (<1%)

  • 严重高血压危象与脑血管事件 (<0.5%)：既往有动脉瘤或动静脉畸形者可能诱发脑出血或心肌梗死。
  • 迟发性呼吸抑制 (<0.1%)：通常见于合并大剂量苯二氮䓬类或阿片受体激动剂患者。
  • 严重溃疡性膀胱炎 / 间质性膀胱炎 (<0.1% / 长期超高频滥用相关)：艾司氯胺酮及其代谢物对尿路上皮产生直接化学刺激和细胞毒性，规范间歇治疗极罕见。

监测要求表

监测项目基线随访频率异常处理
血压与心率给药前必须测量并记录给药后约40分钟测量（达峰期）；用药后2小时离院前复测给药前收缩压≥140或舒张压≥90 mmHg需平卧复测，居高不下则暂缓给药；若收缩压≥180或舒张压≥110 mmHg，启动降压治疗并暂停疗程
意识与镇静水平（Ramsay评分）给药前评估基线精神状态给药后每15–30分钟巡视一次，直至用药满2小时出现嗜睡但可唤醒属于正常反应；若唤醒困难或SpO2<95%，立即开放气道并予氧疗
解离与精神病性症状筛查既往精神分裂症及精神病性病史给药后持续至患者主诉症状完全消失语言安抚与心理支持；若极度恐慌躁动可小剂量肌注劳拉西泮或口服阿普唑仑
泌尿系统症状（尿频、尿痛）询问慢性排尿困难与膀胱炎病史维持治疗期每3–6个月随访排尿状况出现无法解释的排尿痛或血尿应立即停药，并请泌尿外科进行膀胱镜排查

指南定位

世界范围内主流指南（如加拿大CANMAT指南2023年更新版、美国精神医学学会APA抑郁症治疗临床指南、欧洲精神病学协会EPA指导意见）均已将艾司氯胺酮鼻喷剂纳入难治性抑郁症（TRD）的关键推荐。在足量使用至少两种机制不同的口服抗抑郁药治疗失败后，艾司氯胺酮被列为证据级别最高（Level 1）的增效治疗选择之一。对于伴有急性自杀倾向的抑郁发作，国际指南推荐将其作为在全面精神科危机干预框架下快速缓解伴自杀危机患者抑郁症状的短期辅助手段，同时强调其不能替代防自杀危机干预与住院监护。

《中国抑郁障碍防治指南（第三版）》及中华医学会精神医学分会相关专家共识指出，艾司氯胺酮鼻喷剂是国内首个获批用于伴急性自杀意念或行为重度抑郁症的具有快速起效特性的新型治疗选择。其临床定位为在急诊或住院环境中与新起始的口服抗抑郁药物联合使用，以迅速降低核心抑郁症状负荷，为后续口服药物起效争取窗口期。对于难治性抑郁症，国内指南目前主要将其作为专家经验支持或超说明书慎重评估的选择。

与其他快速起效的躯体治疗相比，艾司氯胺酮相较于电抽搐治疗（ECT）具有无须全身麻醉、无肌松剂暴露、无顺行性遗忘不良反应等优势，依从性与患者接受度更高；然而在难治性抑郁的终极疗效深度及控制自杀紧迫性上，ECT 仍是重症抑郁的重要躯体治疗选择。相较于静脉外消旋氯胺酮，艾司氯胺酮鼻喷剂具备标准化给药剂量、严密监管路径及充实的III期RCT证据支持，但单次用药经济成本显著更高。

理想病人

艾司氯胺酮鼻喷剂的典型获益人群包括：

  • 伴严重自杀危机的重度抑郁住院患者：当前抑郁症状极重、伴有明确急性自杀意念或准备行为，需在安全监护环境下联合口服抗抑郁药迅速减轻抑郁痛苦，但必须同时配合24小时自杀防范看护。
  • 符合国际标准的难治性抑郁症（TRD）患者：既往在足量、足疗程尝试过至少两种不同药理机制的口服抗抑郁药（如SSRI、SNRI等）后仍无反应，且目前无严重躯体疾病的成人患者（注：国内属超说明书用药，须严格伦理审批与知情同意）。
  • 口服抗抑郁药起效延迟窗口期极度痛苦的患者：以往用药反应极慢，在开启新一轮常规口服抗抑郁药的同时，需要数天内快速控制重度消极情绪与严重动力缺乏者。

绝对禁忌人群包括：

  • 动脉瘤性血管疾病（如胸腹主动脉瘤、颅内脑动脉瘤）或动静脉畸形病史者；
  • 既往有脑出血病史者；
  • 6周内发生过急性心肌梗死或严重心血管不稳定事件者；
  • 对艾司氯胺酮、外消旋氯胺酮或赋形剂过敏者。

需极度谨慎或相对禁忌的人群包括：

  • 精神分裂症、分裂情感性障碍或其他精神病性障碍病史者（极易诱发严重精神病性症状恶化）；
  • 严重不稳定性高血压或未经控制的高血压患者；
  • 严重活动性物质使用障碍（酒精、阿片类、镇静催眠药滥用）；
  • 妊娠期与哺乳期妇女。

患者教育

Q1: 艾司氯胺酮鼻喷雾剂和普通的抗抑郁药有什么区别？ A: 普通抗抑郁药（如舍曲林、文拉法辛等）大多通过调节脑内的五羟色胺或去甲肾上腺素等单胺递质发挥作用，通常需要连续服药2到4周甚至更久才能逐步显效。艾司氯胺酮作用于大脑中负责突触连接的谷氨酸系统，部分患者在医疗机构喷鼻给药后数小时至24小时内，抑郁情绪即可出现明显改善。

Q2: 听说这个药能救急，用药后自杀念头就会立刻消失吗？ A: 不能做这样的保证。临床试验证实，艾司氯胺酮能够快速缓解伴有自杀危机的抑郁症患者的整体抑郁症状，但目前并没有确切证据证实它能直接消除自杀念头或防止自杀行为。它绝不能替代精神科病房的看护监护与专业危机干预。治疗期间，家属与医护人员仍须实施最高级别的防自杀保护措施。

Q3: 这个药需要使用多长时间？可以一直用下去吗？ A: 疗程根据适应症严格区分。针对伴有急性自杀危机的重度抑郁，官方批准的推荐疗程仅为4周（每周给药2次，共8次），超过4周的有效性尚未确立，后续转为常规口服药治疗。而在批准难治性抑郁症（TRD）的国家，通常前4周为急性诱导期（每周2次），第5至8周减为每周1次，第9周起根据恢复情况转为每1至2周1次维持治疗。

Q4: 为什么这个药不能买回家自己喷，一定要在医院用？ A: 艾司氯胺酮属于强效特殊管制药品，具有快速引起嗜睡、意识模糊、一过性高血压以及“灵魂脱离身体”等知觉改变的风险，且存在成瘾与滥用潜能。为了患者安全，国家法规严格规定必须在具备急救监护条件的医疗机构内，由医护人员现场核对并指导患者自行喷入，用药后必须在医院留观并监测血压、心率及意识至少2小时，达到离院评估标准后方可离开。

Q5: 用药后那种“飘忽”、“像在做梦”的感觉是药物中毒了吗？ A: 并不是中毒，这是该药常见的药理反应，医学上称为“解离症状”。患者可能会觉得周围环境变得不真实、时间变慢、声音变远，或者感觉自己悬浮在身体之外。这种反应通常在喷药后30到40分钟最为明显，随着药物被身体迅速代谢，绝大多数人在1.5到2小时内完全恢复正常，不必过度恐慌。

Q6: 用药治疗当天我需要做哪些准备？有哪些生活注意事项？ A: 给药当天在就诊前至少2小时内严禁吃任何固体食物，用药前至少30分钟严禁喝水，以防止用药期间因头晕恶心引发剧烈呕吐甚至误吸。由于药物会导致反应迟钝和困倦，用药治疗当天严禁驾驶机动车、操作机械或签署重要法律文件，用药结束离开医院时建议由成年家属陪同回家休息。

Q7: 艾司氯胺酮就是平时说的麻醉药或者毒品“K粉”吗？ A: 它们在化学结构上有明确联系，但医疗用途与监管属性完全不同。“K粉”是指非法滥用的外消旋氯胺酮粉末；而艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮中具有高亲和力特性的单一手性S-对映异构体。医院使用的艾司氯胺酮鼻喷剂经过了极为严格的药监部门纯化配方与III期临床研究验证，在极低的亚麻醉剂量及严格医疗监控下用于抗抑郁，在正规规范医疗流程中极少发生药物成瘾。