氟西汀

（编者留）

对于儿童抗抑郁，我们经常会考虑用氟西汀。原因众多

1. 氟西汀不良反应少，耐受性好（反面例子为帕罗西汀、舍曲林）
2. 氟西汀获批的儿童适应症最广泛（氟西汀可用于≥8岁儿童抑郁，艾司西酞普兰批准用于≥12岁青少年抑郁）
3. 氟西汀有激动作用，吃了不犯困

说完优点，还是需要注意，氟西汀抑制CYP2D6。

但小孩子大多不像老年人，老年人许多是药罐子，经常生病吃药（如美托洛尔）。

所以，虽然氟西汀有代谢交互作用，但对儿童影响小。

老人少选氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀这种强烈抑制CYP的药，可以选艾司西酞普兰、伏硫西汀，舍曲林在中低剂量非常安全，高剂量（>150mg）抑制CYP2D6）

概况

氟西汀（Fluoxetine）是全球首个在临床上获得巨大商业成功与广泛应用的选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI），于1987年由美国礼来公司（Eli Lilly）研发上市，商品名为百优解（Prozac）。作为精神药理学史上具有标志意义的药物，氟西汀的上市让抗抑郁治疗得以在基层医疗中广泛普及。在此之前，临床主要依赖三环类抗抑郁药（TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），这些药物因具有心血管毒性、抗胆碱能副作用及致死性过量风险而在使用上受到很大限制。需要说明的是，氟西汀的相对优势是相对于旧药而言的——性功能障碍、情感钝化、撤药反应等 SSRI 类问题在它身上同样存在（凭借长半衰期，其撤药反应相对较轻）。

在临床地位上，氟西汀至今仍是治疗重性抑郁障碍（MDD）、强迫症（OCD）和神经性贪食症（Bulimia Nervosa）的一线用药。其最显著的药理学特征是极长的半衰期（包括其活性代谢产物去甲氟西汀）以及独特的激活效应。这种长半衰期使得氟西汀在突然停药时较少引起撤药综合征，但也要求在与其他药物（尤其是MAOIs）转换时预留极长的洗脱期。此外，氟西汀是少数被多个国家药监机构批准用于儿童和青少年抑郁症的抗抑郁药物之一，是儿童青少年抑郁药物治疗中的常用选择（用药期间需监测自杀相关风险）。

临床适应症

药物代谢和服药方式

表1: 剂型与用法用量

注：治疗神经性贪食症的推荐目标剂量通常为 60mg/d；儿童及老年患者、肝功能不全者应从较低剂量（如 10mg/d）起始。

表2: 药代动力学参数

药物机制

受体结合谱（Ki）

注：K_i 为解离常数，数值越小亲和力越强——小于 1 nM 为极高亲和力，1–10 nM 为高，10–100 nM 为中等，100–1000 nM 为低，大于 1000 nM 通常无实际结合意义；「无数据」表示暂无可靠的实验室公开数据。作用类型指药物在受体的内在活性：完全激动、部分激动、拮抗、反向激动等。

氟西汀的药理作用机制在SSRI类药物中具有独特性，其临床疗效和副作用谱均源于其特定的受体结合谱。

1. 核心机制：5-HT转运体（SERT）抑制 氟西汀对突触前膜的5-羟色胺转运体（SERT）具有高度选择性和强效的抑制作用。通过阻断5-HT的重摄取，氟西汀增加了突触间隙中5-HT的浓度，进而引起突触后受体的下调和神经递质传导的长期适应性改变，这是其发挥抗抑郁和抗强迫作用的核心基础。

2. 独特机制：5-HT_2C受体拮抗 这是氟西汀区别于帕罗西汀、舍曲林等其他SSRI的标志性特征。在正常生理状态下，5-HT与5-HT_2C受体结合会抑制前额叶皮层中去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）的释放。氟西汀通过拮抗5-HT_2C受体，解除了这种抑制（即“脱抑制”作用），从而增加了前额叶皮层NE和DA的释放。这一机制赋予了氟西汀显著的激活效应（Activating effect），使其特别适合治疗伴有疲乏、精力减退、嗜睡的抑郁症患者。同时，5-HT_2C受体拮抗也与食欲抑制和体重减轻有关，解释了其在神经性贪食症中的疗效。

3. 弱去甲肾上腺素转运体（NET）抑制 在大剂量（如60-80mg/d）使用时，氟西汀表现出微弱的NET抑制作用，这可能进一步增强其在难治性抑郁或贪食症中的临床效果。

4. 受体亲和力极低 氟西汀对组胺H₁受体、毒蕈碱M₁受体和α₁-肾上腺素能受体的亲和力极低。因此，与三环类抗抑郁药相比，它极少引起镇静、体重显著增加、口干、便秘或体位性低血压。

代谢途径和药物相互作用

氟西汀在肝脏中广泛代谢，主要通过N-脱甲基作用生成具有同等药理活性的代谢产物去甲氟西汀（Norfluoxetine）。氟西汀不仅是多种细胞色素P450（CYP）酶的底物，更是强效的酶抑制剂，极易引发药物-药物相互作用（DDI）。

代谢途径表

重要药物相互作用

不良反应

⚠️ 黑框警告

自杀意念与行为风险：与安慰剂相比，抗抑郁药增加了儿童、青少年和年轻成人（<24岁）患重性抑郁障碍及其他精神疾病的自杀意念和自杀行为风险。在治疗的最初几个月内或剂量调整时，必须密切监测患者的临床恶化、自杀倾向及异常行为变化。

常见不良反应 (>10%)

• 胃肠道反应 (恶心、腹泻、食欲减退)：机制为刺激胃肠道5-HT₃和5-HT₄受体。通常在服药前1-2周最明显，随后逐渐耐受。建议餐后服药。
• 中枢激活综合征 (失眠、焦虑、易激惹、震颤)：机制与5-HT_2C拮抗及早期5-HT水平急剧升高有关。建议早晨服药，必要时初期可短期联用苯二氮䓬类药物。
• 性功能障碍 (性欲减退、勃起困难、延迟射精或快感缺失)：机制为刺激脊髓5-HT_2A受体。发生率高且不易耐受，可考虑降低剂量、周末假日停药法（对氟西汀效果不佳因半衰期长），或换用/联用安非他酮、米氮平。
• 头痛：早期常见，通常为一过性，可使用对乙酰氨基酚对症处理。

偶见不良反应 (1-10%)

• 多汗：机制不明，可能与下丘脑体温调节中枢受影响有关。
• 体重变化：初期常表现为体重减轻（氟西汀的独特优势），但长期使用（>6个月）部分患者可能出现轻度体重反弹或增加。
• 情感迟钝 (Emotional blunting)：长期使用SSRI可能导致患者感到情感麻木、缺乏动力。

罕见但严重不良反应 (<1%)

• 5-羟色胺综合征 (Serotonin Syndrome)：表现为精神状态改变（谵妄、激越）、自主神经功能亢进（心动过速、发热、出汗）和神经肌肉异常（阵挛、反射亢进）。需立即停药并给予支持治疗。
• 低钠血症 / 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)：多见于老年人或合用利尿剂者，表现为意识模糊、抽搐。
• 异常出血：如瘀斑、鼻衄、胃肠道出血。
• QTc间期延长：大剂量或存在心脏基础疾病时风险增加。

监测要求表

指南定位

氟西汀在全球各大精神障碍诊疗指南中均占据重要地位：

• 中国抑郁障碍防治指南：推荐氟西汀作为成人重性抑郁障碍的一线治疗药物。因其具有激活作用，特别推荐用于伴有迟滞、疲乏、嗜睡症状的抑郁症患者。
• NICE指南 (英国)：推荐作为成人抑郁症的一线用药。在儿童和青少年抑郁症中，NICE指南明确指出氟西汀是唯一被推荐作为一线药物的抗抑郁药（在心理治疗无效后）。
• APA指南 (美国精神医学学会)：推荐作为MDD、OCD和神经性贪食症的一线治疗。对于贪食症，氟西汀是证据级别最高且唯一获FDA批准的药物。
• WFSBP指南 (世界生物精神病学联合会)：在抑郁症和强迫症的长期维持治疗中，氟西汀因其长半衰期带来的高依从性容错率而受到青睐。

理想病人

氟西汀独特的药理学特性使其在特定患者群体中表现出极高的契合度：

⚠️ 避开人群：严重失眠、极度焦虑激越、神经性厌食症（体重过低）、需要多重用药且存在高DDI风险（如服用他莫昔芬、华法林）的患者。

患者教育

Q1: 这个药什么时候起效？ A: 氟西汀不是“速效药”。通常在服药后1-2周内，您可能会先感觉到睡眠、食欲或精力的轻微改善；但要体验到情绪的明显好转，通常需要2到4周的时间。对于强迫症或贪食症，起效时间可能更长（长达6-8周）。请保持耐心，不要因为前几天没感觉就自行停药。

Q2: 需要服用多久？ A: 抑郁症的治疗分为急性期和维持期。即使您的症状已经完全消失，指南通常建议在症状缓解后继续服药6到9个月以巩固疗效，防止复发。如果是多次复发的抑郁症，可能需要维持治疗数年甚至终身。具体停药时间必须由医生决定。

Q3: 可以突然停药吗？ A: 相比于其他抗抑郁药，氟西汀在体内的代谢非常缓慢（半衰期长），因此突然停药引起严重“撤药反应”（如头晕、触电感、恶心）的概率较低。但这绝对不意味着您可以自行突然停药。过早停药会导致抑郁症状复发。停药应在医生指导下，通常采用逐渐减量的方式。

Q4: 有哪些需要注意的副作用？ A: 刚开始服药的头一两周，您可能会感到恶心、胃口变差、轻微头痛或有些焦虑、睡不着觉。这些通常是暂时的，身体适应后会逐渐消失。为了避免失眠，强烈建议您在早晨（早餐后）服药。长期服用可能出现性功能方面的影响（如性欲下降、高潮困难），如果这严重影响了您的生活质量，请务必告诉医生，医生有多种方法可以帮您调整。

Q5: 能和其他药一起吃吗？ A: 氟西汀容易与其他药物发生相互作用。在服用任何新药（包括感冒药、止痛药、中药或保健品）之前，必须先咨询您的精神科医生或药师。特别要注意避免与含有右美沙芬的止咳药、曲马多（止痛药）以及某些偏头痛药物合用。如果您正在服用抗凝血药（如阿司匹林、华法林），请告知医生，因为合用可能增加出血风险。

Q6: 饮食有什么要求？ A: 氟西汀可以空腹吃，也可以和食物一起吃。如果您觉得吃药后胃不舒服或恶心，建议在饭后服用。服药期间应避免饮酒，因为酒精不仅会加重抑郁症状，还可能增加药物的中枢神经系统副作用。

Q7: 吃这个药会让我发胖吗？ A: 氟西汀在所有抗抑郁药中，是最不容易引起体重增加的药物之一。事实上，在治疗的最初几个月，很多患者反而会经历轻微的体重下降。长期服用（超过半年）极少数人可能会有轻微的体重增加，但通常不明显。如果您对体重非常在意，氟西汀是一个相对友好的选择。

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附上一张儿童用药参考，数字为最低可使用的年龄