舍曲林

Sertraline

SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）

  • DAT抑制
  • 心脏安全
  • 胃肠道反应
半衰期 (T1/2)

26h

蛋白结合率

98%

主要代谢途径

CYP2B6 , CYP2C19

靶点雷达图

结合强度 0–10，点击靶点名称可跳转对应词条

SERT DAT Sigma1 M1 H1

临床实战笔记

  • 多巴胺再摄取

    唯一具有轻度DAT抑制作用的SSRI，对伴有动力不足、嗜睡、注意力缺陷的抑郁患者有益。

  • 心血管安全性较好

    SADHART 研究提示舍曲林在心肌梗死后抑郁患者中具有较好的心血管安全性，是该人群中证据较充分的抗抑郁药；但这不等于对心血管系统完全没有影响，用药仍需常规监测。

  • 孕期与哺乳期常用

    除帕罗西汀为妊娠期D类外，其余SSRIs为妊娠期C类药。舍曲林进入乳汁的量极低（婴儿相对剂量通常<2%），是哺乳期最常被推荐的抗抑郁药之一；孕期需用药时也是积累安全性数据较多的选择。

  • 胃肠反应大

    有资料称其胃肠道副作用（腹泻、恶心）在SSRIs中最为明显。建议餐后服用以减轻症状。

市场与处方信息

价格 / 供应
$
医保状态
甲类医保
妊娠分级
C类 (相对安全)

概况

（编者留）

低剂量舍曲林，药理学作用是相当干净的，因此也深得不少医生喜爱。无论儿童，成人、老年人几乎都可以安全使用。对于孕妇妊娠期抗抑郁治疗，大部分研究认为舍曲林和西酞普兰增加胎儿畸形风险为SSRIs中最低。（doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2023.01.010）。总的而言，在目前已有药物中，舍曲林的安全系数处于第一梯队。

值得注意，在高剂量（>150mg）时则开始中度抑制CYP2D6，需要考虑药物代谢交互。

舍曲林（Sertraline，商品名：左洛复/Zoloft）是由辉瑞（Pfizer）公司研发的一种强效选择性血清素转运体抑制剂（SSRI），于1991年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。作为第二代抗抑郁药物的代表之一，舍曲林在全球精神科临床实践中占据着不可替代的核心地位。

在临床地位上，舍曲林是目前拥有最广泛FDA批准适应症的SSRI类药物之一，是重性抑郁障碍（MDD）、强迫症（OCD）、创伤后应激障碍（PTSD）和多种焦虑障碍的一线治疗选择之一。其重要里程碑事件包括著名的SADHART（舍曲林治疗急性心肌梗死后抑郁）研究，该研究提示舍曲林在缺血性心脏病患者中具有较好的心血管安全性，使其成为心内科与精神科交叉领域的常用抗抑郁药。需要注意：SSRI 之间尚无头对头证据显示舍曲林对上述适应症"最优"，所谓"金标准"更多是处方习惯与证据积累形成的共识，而非优效性数据。

当前，舍曲林在全球范围内被广泛处方。其轻度的多巴胺转运体（DAT）抑制作用被认为可能有助于改善精力减退、动力不足；同时，由于其进入母乳的量极低，舍曲林是围产期和哺乳期女性抑郁/焦虑障碍的常用药物之一。凭借在特殊人群中较好的安全性与整体良好的耐受性，舍曲林至今仍是处方量最大的抗抑郁药之一。

临床适应症

适应症NMPA批准FDA批准EMA批准证据等级备注
重性抑郁障碍 (MDD)A一线推荐，对伴非典型特征者效果佳
强迫症 (OCD)A包含成人及6岁以上儿童/青少年
惊恐障碍 (PD)A中国说明书未收录（国内为超说明书用法），需低剂量起始以防初期焦虑激越
创伤后应激障碍 (PTSD)A中国说明书未收录；载入 2025 年广东省药学会《超药品说明书用药目录》，FDA 获批的少数 PTSD 药物之一
社交焦虑障碍 (SAD)A广泛性社交焦虑的一线选择
经前烦躁障碍 (PMDD)A可采用全月持续服药或黄体期服药模式
广泛性焦虑障碍 (GAD)B超说明书用法，指南一线推荐
早泄 (PE)B超说明书用法，利用其延迟射精的副作用

药物代谢和服药方式

表1: 剂型与用法用量

剂型规格起始剂量目标剂量最大剂量服用时间特殊说明
普通片50mg50mg/d (抑郁/强迫)
25mg/d (惊恐/PTSD/SAD)		50-200mg/d200mg/d晨服或晚服均可建议与食物同服，可提高生物利用度并减轻胃肠道刺激。若引发失眠则晨服，若引发嗜睡则晚服。
分散片50mg同上同上200mg/d同上可溶于水后服用，适合吞咽困难者。
口服液20mg/mL同上同上200mg/d同上必须用至少120mL水、姜汁汽水或柠檬水稀释后立即服用（国内少见）。

表2: 药代动力学参数

参数数值临床意义
生物利用度约44%进食可使生物利用度提高约40%，并提高峰浓度（Cmax）约25%。
达峰时间4.5 - 8.4小时 (平均约6h)吸收相对缓慢，胃肠道反应多在服药后数小时内出现。
半衰期母药约26小时
代谢物62-104小时		适合每日一次给药。漏服一剂通常不会立即引发严重的撤药综合征。
蛋白结合率98%高蛋白结合率，但临床上因蛋白置换引起的药物相互作用较少见。
分布容积>20 L/kg广泛分布于组织中，能有效穿透血脑屏障。
稳态时间约1周剂量调整需等待至少1周以评估该剂量的稳态血药浓度和耐受性。

药物机制

受体结合谱（Ki）

受体SERTDATσ1α1NETH15-HT1A5-HT2CM1
Ki (nM)0.29255738420430> 1000> 1000> 1000
作用类型再摄取抑制弱再摄取抑制拮抗弱拮抗微弱抑制极弱拮抗无实际活性无实际活性无实际活性

注：Ki 为解离常数，数值越小亲和力越强——小于 1 nM 为极高亲和力，1–10 nM 为高，10–100 nM 为中等，100–1000 nM 为低，大于 1000 nM 通常无实际结合意义；「无数据」表示暂无可靠的实验室公开数据。作用类型指药物在受体的内在活性：完全激动、部分激动、拮抗、反向激动等。

舍曲林的药理学机制在SSRI类药物中具有独特性，其受体结合谱不仅包含对血清素转运体的高亲和力，还涉及其他具有临床意义的靶点。

  1. 血清素转运体 (SERT) 强效抑制： 舍曲林是目前已知对SERT抑制作用最强的SSRI之一。通过阻断突触前膜的SERT，舍曲林迅速增加突触间隙的5-HT浓度。长期使用会导致突触后5-HT受体（如5-HT1A、5-HT2A等）的脱敏和下调，这一神经适应性改变与抗抑郁和抗焦虑的临床起效时间（通常需2-4周）密切相关。

  2. 多巴胺转运体 (DAT) 轻度抑制： 这是舍曲林区别于其他SSRI的标志性特征。虽然其对DAT的亲和力远弱于对SERT的亲和力，但在高剂量（如150-200mg/d）时，这种轻度的多巴胺再摄取抑制作用具有临床意义。它能轻度增加纹状体和前额叶皮层的多巴胺浓度，从而改善抑郁症患者的精力减退、快感缺失、注意力不集中和精神运动性迟滞（即所谓的“激活”效应）。

  3. σ1 (Sigma-1) 受体结合： 舍曲林对σ1受体具有中等亲和力的激动作用。σ1受体参与调节谷氨酸能神经传递和神经可塑性。这一机制被认为可能赋予舍曲林额外的抗焦虑作用，并在伴有精神病性症状的抑郁症治疗中发挥协同增效作用（与氟伏沙明类似，但较弱）。

与副作用的关联： 舍曲林对突触间隙5-HT的广泛提升会非选择性地激活全身的5-HT受体。激活胃肠道肠神经系统的5-HT3和5-HT4受体是导致其高发恶心、腹泻等胃肠道反应的直接原因；而激活脊髓和脑干的5-HT2A和5-HT2C受体则导致了性功能障碍（如射精延迟、性高潮缺乏）。

代谢途径和药物相互作用

舍曲林的代谢途径较为广泛，这使其在面对单一肝酶缺陷或被抑制时，具有较好的药代动力学缓冲能力。

代谢途径表

CYP酶作用类型临床意义
CYP2B6主要代谢途径将舍曲林N-去甲基化为去甲基舍曲林（活性仅为母药的1/10至1/20）。
CYP2C19主要代谢途径参与去甲基化。CYP2C19慢代谢者可能具有略高的血药浓度，但通常无需调整剂量。
CYP2C9次要代谢途径参与代谢，但临床影响较小。
CYP3A4次要代谢途径参与代谢。强CYP3A4抑制剂/诱导剂对舍曲林浓度的影响有限。
CYP2D6轻至中度抑制剂舍曲林在低剂量（50mg）时对CYP2D6抑制较弱，但在高剂量（>150mg）时表现出中度抑制作用，可能升高CYP2D6底物的浓度。

重要药物相互作用

联合用药相互作用机制临床后果处理建议
单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)协同增加突触间隙5-HT浓度致命的5-HT综合征（高热、肌阵挛、自主神经不稳定）绝对禁忌。停用舍曲林至少14天后才能使用MAOI；停用MAOI至少14天后才能使用舍曲林。
匹莫齐特 (Pimozide)舍曲林可能抑制其代谢匹莫齐特血药浓度升高，导致严重的QTc间期延长绝对禁忌。禁止联合使用。
NSAIDs / 阿司匹林 / 华法林抑制血小板内的5-HT摄取，叠加抗凝作用增加上消化道出血及其他部位出血风险联合使用时需密切监测出血征象；必要时加用质子泵抑制剂(PPI)保护胃黏膜。
三环类抗抑郁药 (TCAs) / 氟卡尼舍曲林(高剂量)抑制CYP2D6TCA或抗心律失常药物血药浓度升高，增加心脏毒性风险监测TCA血药浓度，必要时降低CYP2D6底物的剂量。
曲马多 / 芬太尼 / 锂盐药效学协同作用增加5-HT综合征风险谨慎联用，从低剂量开始，密切监测神经系统体征。

不良反应

⚠️ 黑框警告

自杀意念与行为：在短期临床试验中，抗抑郁药增加了儿童、青少年和年轻成人（24岁及以下）患重性抑郁障碍及其他精神疾病的自杀意念和行为风险。在开始治疗的最初几个月内，或在剂量调整时，必须密切监测患者的临床恶化、自杀倾向及异常行为变化。

常见不良反应 (>10%)

  • 胃肠道反应 (恶心、腹泻、消化不良) (发生率约20-30%)：机制为激活肠道5-HT3/5-HT4受体。舍曲林的腹泻发生率在SSRI中相对较高（有资料说是五朵金花里胃肠反应率最高的）。处理建议：与食物同服，通常在服药1-2周后产生耐受并自行缓解。
  • 性功能障碍 (射精延迟、性欲减退、性高潮缺乏) (发生率>15%，实际临床中更高)：机制为脊髓5-HT2A受体激活。处理建议：等待耐受、降低剂量、周末假日停药法（不推荐用于半衰期短的药物，舍曲林可谨慎尝试），或换用/加用安非他酮、米氮平。
  • 失眠或嗜睡 (发生率约15-20%)：机制与5-HT及轻度DA激活有关。处理建议：若失眠则改为早晨服药；若嗜睡则改为睡前服药。
  • 多汗 (发生率约11%)：机制为下丘脑体温调节中枢的5-HT能改变。处理建议：注意水分补充，严重时可考虑特拉唑嗪等对症处理。

偶见不良反应 (1-10%)

  • 神经系统激越/焦虑：治疗初期可能出现“激活综合征”，表现为坐立不安、焦虑加重。惊恐障碍患者尤为敏感。处理建议：低剂量（25mg）起始，必要时短期联用苯二氮䓬类药物。
  • 体重变化：舍曲林对体重的影响相对中性，少数患者可能出现轻度体重增加或减轻。
  • 震颤：细微的静止性或动作性震颤。

罕见但严重不良反应 (<1%)

  • 低钠血症 / 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)：多见于老年人或联合使用利尿剂的患者，表现为意识模糊、癫痫发作。（SSRIs最常见的三个副作用为胃肠反应，性功能影响和低钠血症。）
  • 5-HT综合征：罕见但危及生命，表现为精神状态改变、自主神经亢进和神经肌肉异常。
  • 异常出血：表现为瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。5-HT、ADP、TXA2 均属促凝血物质。血小板上有5-HT受体和SERT，SSRIs抑制SERT，降低血小板内5-HT储备，影响凝血。

监测要求表

监测项目基线随访频率异常处理
自杀意念与行为必须评估治疗前4周每周1次，之后每月1次若出现严重自杀倾向，需考虑住院、增加监护或调整药物。
胃肠道耐受性评估既往病史治疗第1-2周建议饭后服药，严重且持续不缓解者考虑换药。
血清钠离子老年人或高危人群需查出现乏力、意识模糊时立即查若确诊低钠血症，立即停药并纠正电解质。
性功能评估基线状态每次随访评估影响生活质量时，考虑调整剂量或联合安非他酮。

指南定位

舍曲林在各大国际与国内精神障碍诊疗指南中均占据核心地位。

  • 中国精神障碍诊疗指南：在《中国抑郁障碍防治指南》中，舍曲林被列为成人重性抑郁障碍的一线推荐药物（A级证据）。在《中国强迫症防治指南》和《中国焦虑障碍防治指南》中，同样作为一线药物推荐，特别强调其在强迫症和惊恐障碍中的确切疗效。
  • APA (美国精神医学学会) 指南：推荐舍曲林作为MDD的一线治疗。特别指出其在伴有非典型特征（如嗜睡、贪食、极度疲乏）的抑郁症中，由于其轻度的DAT抑制作用，可能具有独特优势。
  • NICE (英国国家卫生与临床优化研究所) 指南：在抑郁症和多种焦虑障碍的治疗路径中，舍曲林常被推荐为首选的SSRI之一，因其在疗效与可接受性（耐受性）之间的平衡极佳。
  • 特定人群推荐：
    • 心血管疾病患者：基于SADHART研究，舍曲林是近期心肌梗死或不稳定型心绞痛合并抑郁患者的首选药物，不引起心电图改变或心血管不良事件。
    • 孕产妇：在《Maudsley处方指南》中，舍曲林因其极低的乳汁分泌率（婴儿相对剂量通常<2%），被列为哺乳期抑郁/焦虑的首选药物。在妊娠期使用也具有相对丰富的安全性数据。

理想病人

舍曲林的药理学特性使其在某些特定临床画像的患者中表现出极高的契合度：

维度理想特征
诊断特征重性抑郁障碍、强迫症、创伤后应激障碍、惊恐障碍。
症状特征伴有精力减退、疲劳、动力不足、嗜睡的抑郁患者（得益于轻度DAT抑制）；伴有精神运动性迟滞的患者。
代谢特征关注体重增加的患者（舍曲林相对体重中性，优于帕罗西汀和米氮平）。
合并症心血管疾病患者（冠心病、心梗后、心衰）；帕金森病合并抑郁（DA效应可能有益）；癫痫患者（致痫风险极低）。
特殊生理状态哺乳期女性（乳汁转移率极低）；计划怀孕或妊娠期女性。
既往治疗对其他SSRI因过度镇静而不能耐受的患者。

患者教育

Q1: 这个药什么时候起效？ A: 舍曲林不是“止痛药”，不会吃下去立刻见效。对于抑郁和焦虑症状，通常需要连续服用2到4周才能感觉到明显的改善，达到最大疗效可能需要6到8周。对于强迫症（OCD），起效时间可能更长，通常需要10到12周。请在初期保持耐心。

Q2: 需要服用多久？ A: 即使您的症状已经完全消失，也不应立即停药。对于首次发作的抑郁症，指南建议在症状完全缓解后，继续维持治疗至少6到9个月，以巩固疗效并防止复发。如果是多次复发或强迫症，维持治疗的时间可能需要数年甚至终身。具体停药时间必须由医生决定。

Q3: 可以突然停药吗？ A: 绝对不可以。突然停药可能会引发“撤药综合征”，表现为头晕、恶心、头痛、感觉异常（如脑内“触电感”或“脑鸣”）、焦虑和失眠。虽然舍曲林的半衰期适中，撤药反应不如帕罗西汀强烈，但仍需在医生指导下，花费数周时间逐渐减量至停药。

Q4: 有哪些需要注意的副作用？ A: 在服药的前1-2周，最常见的是胃肠道反应（如恶心、拉肚子、胃部不适），这些通常是暂时的，身体适应后会消失。此外，可能会出现睡眠改变（失眠或轻度嗜睡）和出汗增多。长期服用较常见的副作用是性功能障碍（如性欲减退、男性射精延迟、女性性高潮困难），如果这严重影响了您的生活，请务必告诉医生，有多种方法可以处理。

Q5: 饮食有什么要求？ A: 强烈建议与食物一起服用（饭后或进餐时）。这不仅能显著减轻恶心等胃肠道刺激，还能帮助药物更好地吸收（吸收率可提高约40%）。没有绝对禁忌的食物，但建议服药期间避免饮酒，因为酒精可能加重抑郁症状并增加神经系统副作用。

Q6: 能和其他药一起吃吗？ A: 舍曲林与其他药物的相互作用相对较少，但仍需谨慎。严禁与单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺、司来吉兰）合用。如果您需要服用止痛药（如布洛芬、阿司匹林），请告知医生，因为合用可能轻度增加出血风险。感冒时，尽量避免使用含有右美沙芬（Dextromethorphan）的止咳药，以防引发罕见但严重的5-羟色胺综合征。就诊其他科室时，请务必告知医生您正在服用舍曲林。

Q7: 吃了这个药会发胖吗？ A: 舍曲林在抗抑郁药中属于对体重影响较小的药物（体重中性）。大多数患者的体重不会发生明显变化。少数人在抑郁情绪好转后，由于食欲恢复，可能会有轻微的体重增加，但这通常是疾病好转的表现，而非药物直接导致的代谢异常。

Q8: 孕妇或哺乳期可以吃吗？ A: 舍曲林是围产期精神病学中安全性数据最充分的药物之一。特别是在哺乳期，舍曲林分泌到母乳中的量极低，通常被认为是哺乳期女性的首选抗抑郁药。如果您正在备孕、已经怀孕或正在哺乳，请不要自行停药，应立即与您的精神科医生和产科医生共同评估风险与收益。